關(guān)于印發(fā)《濟南市居民基本醫(yī)療保險 實施細則》的通知

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濟人社發(fā)（2014）179號

各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，高新區(qū)社會保障局，各有關(guān)單位：

根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，制定了《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                 濟南市人力資源和社會保障局    濟南市財政局

                             2014年11月30日

濟南市居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一條 根據(jù)《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），制定本實施細則。

第二條 《實施辦法》第二條所稱的本市是包括歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)、長清區(qū)、高新區(qū)、章丘市、平陰縣、濟陽縣、商河縣的七區(qū)三縣一市，以下簡稱各縣（市）區(qū)。

第三條 《實施辦法》第二條第（一）款所稱的大學生,包含在本市就學且已取得學籍的港、澳、臺人員 (下同)。

《實施辦法》第二條第（二）款所稱的在校學生及在園兒童, 包括不具有本市戶籍，在本市就學且已取得學籍的人員（含港、澳、臺、外籍人員）(下同)。

第四條 根據(jù)《實施辦法》第二條、第三條、第四條規(guī)定，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責大學生的經(jīng)辦管理工作；各縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責位于本轄區(qū)內(nèi)中小學的在校學生、托幼機構(gòu)的在園兒童和戶籍在本轄區(qū)內(nèi)18周歲以下居民和成年居民（以下簡稱其他居民）的經(jīng)辦管理工作。

經(jīng)辦管理內(nèi)容包括：在市社會保險行政部門公布的居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單中選擇定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，定點醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管考核，基金的管理，基金的結(jié)算等。

第五條 大學生、在校學生和在園兒童，應(yīng)以學校和托幼機構(gòu)為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。

（1）大學生、在校學生和在園兒童，憑戶口簿、居民身份證等有效身份證件，近期1寸彩色白底免冠照片，填寫《濟南市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》（以下簡稱《參保登記表》），辦理參保登記手續(xù)。

（2）學校、托幼機構(gòu)負責對參保基礎(chǔ)信息及相關(guān)證明材料進行核對錄入，連同信息報盤及相關(guān)材料于每年12月20日前報送所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第六條 農(nóng)村居民以村（居）為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。

（1）憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的村（居）填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

（2）村（居）負責對參?；A(chǔ)信息及相關(guān)證明材料進行核對錄入，連同信息報盤及相關(guān)材料于每年12月20日前報送所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

城鎮(zhèn)居民首次參保時，個人于每年12月20日前憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。

第七條 以下居民參保時還需同時向所屬市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)證明材料，并留存證明材料復(fù)印件備查：

（1）重度殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》；

《實施辦法》第六條第（三）款所稱的重度殘疾人是指殘疾等級為一、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾以及多重殘疾人。

（2）城鄉(xiāng)最低生活保障對象需提供《山東省城市（農(nóng)村）居民最低生活保障證》，且參保時享受最低生活保障。

（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、撫恤定補優(yōu)撫對象等人員需提供相應(yīng)證明材料。

證件丟失的，應(yīng)由原發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，按《實施辦法》第六條第（一）款標準繳費。

第八條 參保人的年齡計算日期截至參保當年的12月31日，以本人居民身份證記載的出生日期為準。

第九條 市、縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對學校、托幼機構(gòu)和村（居）報送的信息及時進行審核，存在錯誤信息的，反饋回有關(guān)單位更正。

市、縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對本轄區(qū)內(nèi)參保人員的基礎(chǔ)信息及相關(guān)材料進行審核確認后，開具《濟南市居民基本醫(yī)療保險繳費通知單》（以下簡稱《繳費通知單》）。

第十條 參保人須在每年繳費期內(nèi)采取下列方式，繳納個人下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險費：

（1）大學生、在校學生和在園兒童，由所在學校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一收繳，憑《繳費通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。

（2）農(nóng)村居民，由所在村（居）統(tǒng)一收繳，憑《繳費通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。

（3）城鎮(zhèn)參保居民，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記后，于每年12月31日前到指定銀行繳費。連續(xù)參保的，次年可直接到指定銀行按標準繳費。中斷參保的，需重新辦理參保登記手續(xù)后按標準繳費。

（4）2014年春季高考（含）前錄取入學并參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大學生，其大學在校階段居民基本醫(yī)療保險個人繳費仍按照每人每年40元標準執(zhí)行。2014年秋季高考（含）后錄取入學并參保的大學生，其大學在校階段居民基本醫(yī)療保險個人繳費按照《實施辦法》第六條第（一）款標準執(zhí)行。

第十一條 重度殘疾人員、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象和撫恤定補優(yōu)撫對象等應(yīng)按年度在繳費期內(nèi)到參保的市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審驗證明材料，辦理個人免繳費認定手續(xù)。

第十二條 《實施辦法》第七條第（三）款所稱的新生兒是指自出生之日起12個月內(nèi)的兒童，12個月按公歷對應(yīng)截至出生自然日計算?！秾嵤┺k法》第十三條第（二）款所稱3個月，計算方式同上；所稱次月起，為次月1日起。

新生兒可在辦理戶籍登記后，當年隨時參保繳費。根據(jù)《實施辦法》第十三條，繳費期外參保的，可選擇繳納上一個醫(yī)療年度和當前醫(yī)療年度費用，按規(guī)定享受對應(yīng)醫(yī)療年度待遇；繳費期內(nèi)參保的，可選擇繳納當前醫(yī)療年度和下一個醫(yī)療年度費用，享受對應(yīng)醫(yī)療年度待遇。

第十三條 大學生、在校學生和在園兒童參保信息發(fā)生變化的，應(yīng)到參保的市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記；其他參保人身份證號碼、戶籍信息變更的應(yīng)到參保的縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記，聯(lián)系電話、照片等輔助信息變更的可到參保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記。同時填寫《濟南市居民基本醫(yī)療保險人員信息變更申請表》。

第十四條 參保人符合《實施辦法》第八條規(guī)定的，可在每年9月至次年1月期間，憑相關(guān)證明和繳費原始單據(jù)，到所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《濟南市居民基本醫(yī)療保險繳費返還申請表》，辦理個人繳費返還手續(xù)。

第十五條 參保人的政府補助資金，由各級財政按比例負擔。

第十六條 按規(guī)定，各級財政部門設(shè)立居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別設(shè)立居民基本醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶。

第十七條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人統(tǒng)一制作《濟南市居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《醫(yī)?？ā罚?，由學校、托幼機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責發(fā)放。

第十八條 參保人住院時，應(yīng)憑《醫(yī)?？ā泛途用裆矸葑C辦理住院手續(xù)。沒有居民身份證的，可憑戶口簿或?qū)W生證等辦理，新生兒還應(yīng)同時出具監(jiān)護人的身份證明。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個工作日內(nèi)補辦。

第十九條 《實施辦法》第十二條規(guī)定的門診規(guī)定病種是指由市社會保險行政部門確定，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費用的疾病種類，包括：（1）惡性腫瘤及白血病的治療，（2）腎功能衰竭的透析治療，（3）器官移植的抗排異治療，（4）血友病，（5）再生障礙性貧血，（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，（7）帕金森氏病及綜合征，（8）精神病。其中：血友病、再生障礙性貧血只適用于大學生和少年兒童及其他18周歲以下居民；帕金森氏病及綜合征只適用成年居民。

參保人申請門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準備住院病歷復(fù)印件、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果、個人申請等原始材料。大學生、在校學生及在園兒童應(yīng)由監(jiān)護人或本人將上述材料報學校及托幼機構(gòu)，其他參保人應(yīng)將上述材料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。學校及托幼機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)受理后統(tǒng)一報所屬市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定，對符合條件的參保人發(fā)放《濟南市居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》（以下簡稱《門規(guī)證》）。

門診規(guī)定病種的鑒定標準和費用支付范圍參照我市職工基本醫(yī)療保險的辦法執(zhí)行。

第二十條 納入門診規(guī)定病種管理的參保人，可選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）就醫(yī)，所選定點醫(yī)療機構(gòu)一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一個醫(yī)療年度需變更定點的，應(yīng)于每個醫(yī)療年度開始前兩個月到新選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時，應(yīng)同時出示《醫(yī)?？ā泛汀堕T規(guī)證》。

門診規(guī)定病種患者在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標準。門診規(guī)定病種參保人轉(zhuǎn)診費用居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十一條 《實施辦法》第十四條規(guī)定的?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)是指由市社會保險行政部門列明的醫(yī)療機構(gòu)。在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)應(yīng)建立轉(zhuǎn)診備案制度，各縣（市）區(qū)結(jié)合各自實際自行制定。

第二十二條 參保人于本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)此定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門同意，可向上、向下或同級轉(zhuǎn)院至其他本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，視為一次住院。向上、向下轉(zhuǎn)院的支付比例執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)標準，同級轉(zhuǎn)院的支付比例執(zhí)行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)標準。參保人向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)起付標準的差額。

第二十三條 參保人符合《實施辦法》第十七條規(guī)定的，應(yīng)先由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上專科醫(yī)療機構(gòu)組織專家會診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門開具《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)參保人所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，方可轉(zhuǎn)院至外地三級醫(yī)療機構(gòu)治療，按照《實施辦法》第十七條規(guī)定比例報銷。

大學生參保人符合《實施辦法》第十七條規(guī)定且辦理上述外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，按照《實施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行。

外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費用先由參保人墊付。治療結(jié)束后，憑有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料（以下統(tǒng)稱現(xiàn)金報銷必備材料）、《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》到所在市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第二十四條 參保人在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，病情符合急癥住院條件的，可參照《實施辦法》第十五條住院標準支付。

參保人在異地醫(yī)療機構(gòu)未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，病情符合急癥住院條件的，可根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別參照《實施辦法》第十五條住院標準減半支付；病情不符合急癥住院條件或無法提供就診醫(yī)療機構(gòu)級別證明的，參照《實施辦法》第十五條?。ú浚┤壎c醫(yī)療機構(gòu)住院標準減半支付。

大學生參保人假期、休學、外地實習期間在外地醫(yī)療機構(gòu)住院,在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)急癥住院的，按照《實施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行報銷。

門診規(guī)定病種大學生參保人，在休學期間，可在戶籍所在地選擇一家縣級以上醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療。報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用按照《實施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行報銷。

上述情況發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑《醫(yī)?？ā?、就診醫(yī)療機構(gòu)級別證明（加蓋當?shù)乜h級以上基本醫(yī)療保險管理部門公章）、現(xiàn)金報銷必備材料，到參保所在市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第二十五條 《實施辦法》第二十條所稱的意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

大學生、少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費用先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑門診原始病歷、有效費用單據(jù)原件和費用清單到所在市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第二十六條 《實施辦法》第二十一條規(guī)定的因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用，包括產(chǎn)前檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費等居民基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用。參保人須符合國家計劃生育政策，在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育（急救、搶救及其他特殊情況除外），方可按《實施辦法》第二十一條享受待遇。

參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的生育醫(yī)療費用，先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑《醫(yī)?？ā?、準生證、出生醫(yī)學證明、現(xiàn)金報銷必備材料，到所在市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人享受居民基本醫(yī)療保險生育報銷待遇的，不再以職工生育保險參保男職工配偶身份享受職工生育保險生育補助金。

第二十七條 《實施辦法》第二十三條第（三）款規(guī)定的整形、美容、矯正等治療不包含關(guān)節(jié)矯正及嬰幼兒唇、腭裂等功能性治療。

第二十八條 本細則實施后，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人報銷其2015年1月1日前發(fā)生的住院、門規(guī)醫(yī)療費用，可憑現(xiàn)金報銷必備材料和相應(yīng)參保繳費證明材料，到市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《實施辦法》相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人及原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保學生兒童按照《實施辦法》第十五條第（二）款一檔標準報銷，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保成年居民按照《實施辦法》第十五條第（三）款二檔標準報銷。

第二十九條 符合以下條件的參保人，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請可以為其開設(shè)家庭病床：

（1）腦中風喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的；

（2）惡性腫瘤晚期行動困難的；

（3）嚴重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的；

（4）骨折牽引固定需臥床的；

（5）80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。

第三十條 參保人申請辦理家庭病床時，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)客觀真實地提供參保人的臨床病歷資料，不得弄虛作假為不符合條件的人員辦理家庭病床。

第三十一條 家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應(yīng)報所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，但一個醫(yī)療年度內(nèi)累計最長時間不超過150天。

家庭病床醫(yī)療費用實行限額管理。符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內(nèi)的費用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算。超過限額的費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標準等參照住院標準執(zhí)行。

第三十二條 參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，住院和家庭病床的起付標準在一個醫(yī)療年度內(nèi)只負擔一次。

第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時，應(yīng)認真查驗參保人有效證件，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留并及時報所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十四條 嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)管理：

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立居民基本醫(yī)療保險服務(wù)窗口，使用統(tǒng)一的專用票據(jù)，提供醫(yī)保結(jié)算憑單，為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)接診時，應(yīng)核對《醫(yī)保卡》和身份證明，準確記錄病歷，嚴格掌握入出院標準，不得有掛名住院或冒名住院等違規(guī)行為。需住院治療的，由醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先住院治療，但應(yīng)自入院之日起3個工作日內(nèi)補辦登記手續(xù)。

（3）參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過7天量。住院期間，應(yīng)隨身攜帶《醫(yī)?？ā穫洳?。

（4）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先告知并征得患者或其親屬同意，簽訂《自費協(xié)議書》。住院期間定點醫(yī)療機構(gòu)須每日提供醫(yī)療費用明細清單。

（5）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行處方限量，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

（6）參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。確需再次住院治療的，須經(jīng)再次住院的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意。

第三十五條 按照《實施辦法》第二十八條第（二）款規(guī)定，參保人應(yīng)憑《醫(yī)?？ā泛蜕矸葑C（戶口簿）等相關(guān)身份證明就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理居民基本醫(yī)療保險登記、結(jié)算，參保人只結(jié)算個人應(yīng)負擔部分。

參保人《醫(yī)保卡》丟失、損壞或其他原因無法使用的，應(yīng)到所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補卡手續(xù)。參保人在《醫(yī)?？ā窡o法使用的無卡期間需住院或門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)到所在縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具無卡證明，憑無卡證明到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人在開具無卡證明期間在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或接受門診規(guī)定病種治療的，可憑身份證原件及無卡證明在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療辦理登記、結(jié)算，參保人只結(jié)算個人應(yīng)負擔的部分。

參保人就醫(yī)時無正當理由，未主動出示、使用《醫(yī)?？ā坊驘o卡證明的，其醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付報銷。

第三十六條 參保人住院實行首診負責制。對符合住院條件的，首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。對已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備或技術(shù)所限診療有困難的，應(yīng)按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。

第三十七條 對居民基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報有功人員的獎勵，參照《濟南市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵若干規(guī)定》執(zhí)行。

第三十八條 參保人住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要收取適當住院押金。出院結(jié)算時，參保人只需與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人負擔部分，其余部分由市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的專用病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費用，參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人負擔部分，其余部分由市、縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十九條 參保人在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十條 參保人住院的基本醫(yī)療保險待遇，以費用發(fā)生時的繳費狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)，三大目錄報銷范圍按照結(jié)算時標準執(zhí)行。參保人跨醫(yī)療年度住院的視為一次住院，只負擔一次起付標準，基金支付比例、最高支付限額按醫(yī)療年度分別計算。

第四十一條 參保大學生畢業(yè)當年，其居民基本醫(yī)療保險住院及門診規(guī)定病種的待遇延長至其就業(yè)時，最長延長至畢業(yè)當年12月31日。

第四十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算管理，暫按我市職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法執(zhí)行。

第四十三條 本實施細則由市社會保險行政部門負責解釋。自2015年1月1日起施行，大學生參保人相關(guān)待遇政策自2014年9月1日起施行，有效期五年?！稘鲜谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》（濟勞社字〔2008〕82號）同時廢止。